ニッポン寝台

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【ご相談者様の情報】

ご相談者様について、「個人または施設」のどちらか下記より選択してください。

A.個人様(家族・親族等)の場合   
B.ご施設(医療機関・入所施設等)の場合 

A.個人様(家族・親族等)
の場合

B.ご施設(医療機関・入所施設等)
の場合

お名前
必須
施設名
必須
続柄
必須
ご担当者
必須
連絡先
必須
現住所
任意
メール
必須

【患者様の情報】

お名前
任意
ご年齢
任意
 才
生年月日
任意
西暦  年
  月   日
主病名
必須
食事
必須
普通食  治療食 ( おかゆ きざみ ゼリー) 水分のみ
経鼻経管栄養 胃ろう 中心静脈栄養 末梢点滴 絶食(栄養なし)
排泄
必須
自立  要介助自立 尿ビン オムツ 尿管バルーン ストマ
医療
必須
移送中の医療行為なし
末梢点滴 ( 自然滴下 輸液ポンプ シリンジポンプ)
喀痰吸引 ( 気管切開 経鼻経口)
酸素投与 ( 0.5~2L分 3~5L分 6~10L分 11L分以上)
酸素供給 ( 鼻カニューレ マスク 気管切開マスク【トラキ・ネブライザ等】)
人工呼吸器 ( レスピレーター トリロジー バイパップ その他)
心電図モニター使用
その他
任意

【出発・到着場所】

【出発場所】
都道府県
必須
市郡区
必須
建物
必須

住宅

戸建(1階) 
戸建(2階以上EV有)
戸建(2階以上EV無)
集合(1階) 
集合(2階以上EV有)
集合(2階以上EV無)

施設

病院  特別養護老人ホーム 
介護老人保健施設  ケアハウス
介護療養型医療施設  軽費老人ホーム  
介護付き有料老人ホーム
住宅型有料老人ホーム  グループホーム 
サービス付き高齢者向け住宅
シニア向け分譲マンション 
施設名
任意
※海外(国名) 
【到着場所】
都道府県
必須
市郡区
必須
建物
必須

住宅

戸建(1階) 
戸建(2階以上EV有)
戸建(2階以上EV無)
集合(1階) 
集合(2階以上EV有)
集合(2階以上EV無)

施設

病院  特別養護老人ホーム 
介護老人保健施設  ケアハウス
介護療養型医療施設  軽費老人ホーム  
介護付き有料老人ホーム
住宅型有料老人ホーム  グループホーム 
サービス付き高齢者向け住宅
シニア向け分譲マンション 
施設名
任意
※海外(国名) 

【患者移送内容】

患者移送内容
移送目的
必須
入院  退院  転院  通院往復 
一時帰宅  冠婚葬祭の参加
その他 
移送手段
任意
 全線陸路(患者移送車)移送プラン検討中
 新幹線(多目的室)併用移送プラン検討中
 民間航空機(機内寝台)併用移送プラン検討中
 医療用ヘリコプター(機内寝台)併用移送プラン検討中
 医療用ビジネスジェット(機内寝台)併用移送プラン検討中
同乗予定
任意
ご家族1名  ご家族2名  ご家族3名以上 
医師  看護師
付添希望
必須
付添スタッフ不要  医師  看護師 
救命救急士  介護ヘルパー

【ご返信方法について】




プライバシーポリシー:個人情報取扱について

プライバシーポリシー

以下の項目をご一読いただき、同意欄にチェックをいれてください。

【個人情報取扱について】

  1. 基本方針
    (一社)日本患者移送支援協会(以下「当協会」という)は、個人情報(生存する個人に関する情報において、当該情報に 含まれる氏名、生年月日、その他の記述により特定個人を識別することができるもの)の保護に関する法令等及び社内規程 を遵守し、当協会にて取り扱う個人情報の取得及び利用を適正に行うとともに、個人情報を安全かつ最新状態にて管理し、 これら適正廃棄することで個人情報を保護します。

  2. 社内活動
    1.個人情報保護に関する法令等および個人情報取扱に関する社内規程を遵守します。
    2.個人情報の適正取扱(定期的チェック)において問題等発生の場合は改善します。
    3.当協会における協会員・取引団体に対し社内規程の目的達成に協力を要請します。

  3. 個人情報取得及び取扱について
    1.当協会は個人情報保護に関する個人情報保護責任者を任命し適正に管理を行います。
    2.当協会は個人情報取得において利用目的を明らかにした上で適正に取得を行います。
    3.当協会は個人情報利用において個人情報保護の重要性を認識のうえ利用を行います。
    4.当協会は個人情報管理において必要な安全対策を作成・実施のうえ管理を行います。
    5.当協会は個人情報に関する本人の権利を尊重し開示・訂正・利用停止等を行います。
    6.当協会は個人情報保護規程の内容を継続的に見直しのうえ必要時に改善を行います。

(一社)日本患者移送支援協会

 上記個人情報取扱について同意のうえ送信します。

 

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