下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
【ご相談者様の情報】
ご相談者様について、「個人または施設」のどちらか下記より選択してください。
A.個人様(家族・親族等)の場合
B.ご施設(医療機関・入所施設等)の場合
【患者様の情報】
【出発・到着場所】
住宅
施設
【患者移送内容】
【ご返信方法について】
プライバシーポリシー:個人情報取扱について
プライバシーポリシー
以下の項目をご一読いただき、同意欄にチェックをいれてください。
【個人情報取扱について】
(一社)日本患者移送支援協会
上記個人情報取扱について同意のうえ送信します。
TOPへもどる